Hipoterapie

1. Terminologie

     Hipoterapie, ježdění pro handicapované, ježdění pro tělesně postižené, zdravotní ježdění a jistě existuje celá řada dalších názvů, pod nimiž jistě všichni mají na mysli stejný obsah, jeho forma je zavádějící a nevolí pro totožný obsah stejné pojmenování. Rehabilitace prostřednictvím koně nebyla v minulosti přesně definována a zařazena do určité struktury. Nicméně, svět akceptoval německou preciznost a převzal jejich model členění.

     Pro upřesnění dodávám, že hipoterapie je širší pojem, který zahrnuje hipoterapii + pedagogicko-psychologické ježdění + sportovní ježdění pro handicapované. Vymezení těchto pojmů je užitečné pro udělování profesních licencí (v České republice dosud nepraktikováno), komunikaci jednotlivých národních společností pro hipoterapii (Česká hiporehabilitační společnost), spolupráci na projektech The Federation for Riding of Disabled International:

- Hipoterapie - jedná se o využití působení sedu nebo kroku koně na pacienta. Hipoterapii zařazujeme mezi proprioceptivně-neuromuskulárně facilitační metody. Řečeno ve zkratce, jedná se o metodu využívající ve vysokém rozsahu podněty z periférie organismu, které cíleně ovlivňují postihnuté funkce lidského těla (Viz další text)

- Pedagogicko-psychologické ježdění - využívá se zvláště u psychiatrických pacientů. Cílem je vytvoření buď přímého vztahu pacient-kůň nebo, optimálně, vztahu pacient-kůň-terapeut-komunita dalších pacientů/lidí. Byť akceptuji rozdělení hipoterapie na uvedené tři části, vyčlenění pedagogicko-psychologické ježdění nepovažuji za racionální řešení. Důvodem jsou pozitivní osobní zkušenosti s kladným působením koně na psychiku účastníků hipoterapie a na straně druhé, hipoterapie u psychiatrických pacientů. Obě složky jsou si natolik blízké, že v této práci při hodnocení hipoterapie (hodnoty kvantifikovatelné), uvažuji v plném rozsahu i se subjektivním hodnocením psychiky pacientů hipoterapeutického výcviku

- Sportovní ježdění pro handicapované - pacient se učí jezdit na koni, má možnost se zúčastnit sportovních soutěží. V řadě případů se často jedná o jedinou možnost pro např. diparetiky, Down syndromy. Výraznou roli hraje motivace a odstupňování kvalifikačních stupňů soutěží. Nezastupitelný je přímý kontakt handicapovaných dětí s jejich vrstevníky spolu s postupnou asimilací do normálního denního života.

2. Působení hipoterapie

     Již jsem uváděl, že hipoterapii zařazujeme mezi proprioceptivně-neuromuskulárně facilitační metody. Rozklíčujme toto poněkud záhadně znějící pojmenování. Propriocepce znamená vnímání polohy a pohybu. K tomu dochází prostřednictvím proprioceptorů, nervových zakončení aferentních nervů. Ty jsou uložené v kůži, podkoží, okolo šlach a v místě svalových úponů. K proprioceptorům řadíme svalové vřeténko, Golgiho orgán, Paciniho tělísko a vestibulární receptory. Smyslová zakončení těchto receptorů vysílají informace ze šlach, svalů, kloubů a vnitřního ucha do centrální nervové soustavy. Odtud jde řídící povel ke svalům k aktivizace určitého pohybu. Tím dochází v nadměrném rozsahu k využití podnětů z periférie lidského těla k vyvolání utlumených či poškozených funkcí organismu. Hipoterapie je zaměřena na využití co možná nejvyššího množství smyslových podnětů přicházejících z pohybového systému. V tom má svoji nezastupitelnou roli kůň s již zmiňovaným stejným pohybovým vzorcem jako člověk. Informace o rozloženém pohybovém vzorci jsou z koňského hřbetu přenášeny na pacienta, zadními míšními provazci a zadními rohy jsou přenášeny do jednotlivých mozkových center. Eferentní drahou je vysílám zpětný výkonný povel k činnosti svalu. Nervová buňka u handicapovaného pacienta nepřepouští signály/vzruchy dále. Je však známo, že po dostatečném nahromadění těchto signálů/vzruchů, může zahájit jejich transmisi do řídícího mozkového centra. Tím zpětně dochází k vyslání signálu z řídícího centra k proveden činnosti svalového vřeténka.

     Sumarizujme působení hipoterapie do následujícího postulátu, který budeme dále analyzovat v praktické části. Hipoterapie využívá totožnosti biomechaniky pohybu člověka a koně - zkříženého pohybového vzorce. Pohyb koňského hřbetu probíhá v ose pohybu vpřed-vzad (sagitální rovina), ose pohybu nahoru-dolů (horizontální rovina), ose pohybu doprava-doleva (frontální rovina). Pohybový vzorec přenášený z koňského hřbetu působí jako aferentní podnět, který může vyvolat reakci řídícího mozkového centra k provedení kontrakce svalového vřeténka.

     Působením hipoterapie dochází zvláště k:
1. Normalizaci svalového tonusu
2. Facilitaci posturoreflexních mechanismů
3. Koordinaci pohybů
4. Synchronizaci organismu
5. Vyvolání vzorce chůze a jeho reedukaci
6. Staré patologické pohybové vzorce jsou nahrazovány standardními pohybovými stereotypy
7. Ovlivňování psychiky

2.1. Normalizace svalového tonusu

     Během léčebné jízdy na koni dochází ke střídání izotonické a izometrické kontrakce s fází relaxace. Rytmickým pohybem koňského hřbetu dochází ke střídání silnějšího a slabšího vlivu gravitace, dochází ke střídání kontrakce proti odporu a relaxace. Aktivací motoneuronů paretických svalů dochází ke kontrakci svalových vřetének a svalu. Iradiací z fungujících motorických center dochází k šíření kontrakce i do dalších ochablých motorických center.

      Hipoterapie způsobuje zvýšení svalového tonusu u hypotoniků. U spastických pacientů se naopak svalový tonus snižuje. To je způsobeno zvláště vyšší tělesnou teplotou koně, která činí 38°C. Polohováním pacienta na koni (napříč, podélně - ve směru jízdy i proti směru) dochází k inhibici vývojově nižších reflexů a k jejich substituci vyššími pohybovými vzorci.

2.2. Facilitace posturoreflexních mechanismů

     Správné držení těla je považováno za fázi motoriky pacienta. Z toho vyplývá, že porucha držení těla je poruchou hybnosti (Je zřejmé, že jinak bude sedět pacient stresovaný či trpící psychickými problémy. Proto od vlivu psychiky na správný sed na koni a správné držení těla abstrahujeme). Xenofon v pátém století před naším letopočtem uvádí: "Neseďte na koni jako na židli, seďte jako když stojíte na rozkročených nohách." Správný sed (někdy také nazýván sed korektní) je sedem pevným, vylučujícím však ztuhlost jezdce. Naopak, podmínkou je potřeba naprosté uvolněnosti svalstva a pohyblivost ve směru vertikálním i horizontálním (Tohoto optimálního sedu u handicapovaných pacientů samozřejmě nedosahujeme, po skončení hipoterapeutického ježdění je

však patrný pozitivní posun k těmto hodnotám v závislosti na stupni a míře postižení dětí). Správný je sed v nejhlubším místě koňského hřbetu. (Záměrně neuvádím "sedla", protože při léčebném ježdění sedlo nepoužíváme. Funkci opěrných bodů nahrazují speciální podbřišník s dvěma hiporehabilitačními madly. Právě přímý kontakt handicapovaného pacienta s koňským hřbetem umožňuje přímý přenos biomechaniky jeho pohybu). Kolena a holeně jsou přiloženy k břichu koně a rozkrok je posunut co nejvíce ke kohoutku koně. Jezdec hledí dopředu mezi ušima koně se vzpřímenou hlavou. Hrudník je vypnutý, ramena dozadu. Sedací kosti jsou rozloženy rovnoměrně po obou stranách. Stehna a kolena obemykají koňské břicho celou plochou. Při hodnocení ze strany by měla při správném sedu procházet přímka ramenem, kyčlí a patou.

2.3. Koordinace pohybů

     Pohyb koně není rovnoměrný. V kroku vzniká za minutu 90-110 pohybových impulsů. Biomechanika pohybu koně a člověka jsou totožné - jedná se o zkřížený pohybový vzorec. Podmínkou vzniku pohybového souladu a pacient/kůň, souladu svalové činnosti synergistů a antagonistů, je schopnost pacienta přijmout a vnímat rytmus chodu koně. Rozebrání rytmu chůze, kladení končetin, vliv na pacienta, na to vše odkazuji výše v textu. Právě schopnost vcítit se do rytmu chůze koně je důvodem, proč je obtížné provádět léčebné ježdění u nespastických forem dětské mozkové obrny, zvláště formy dyskinetické. Neustálé trhavé pohyby, nemožnost delší koncentrace, pohled na vnitřní "já", to vše pozitivní vliv koně snižuje. Obdobné problémy vznikají i u těžších forem hemiparetických DMO, obecně u bilaterálně hemiparetických DMO, často i Down syndromů. Důvodem je oligofrenie, ve většině případů na úrovni imbecility. Substitucí je změna polohování pacienta na koni. V naší praxi volíme sed proti směru pohybu koně vpřed, ruce se opírají o koňskou záď, pohled přes ocas koně do dáli. Užší báze k sezení nutí obecně jezdce k vyšší koncentrovanosti, můžeme snížit i rozsah atetonických pohybů.

2.4. Synchronizace organismu

     Vliv pozitivního vlivu hipoterapie na synchronizaci organismu zařazuji do samostatné podkapitoly. Uvědomuji si obtížně měřitelné pozitivum tohoto vlivu. Vycházím z premisy, že rytmický krok koně navozuje celkovou rytmizaci organismu, která je projevem přirozeného fyziologického chování organismu. Všechny lidského orgány, živé organismy jako celek, podléhají rytmizaci života, střídají období práce s obdobím klidu. Nemoc jakékoliv podoby znamená narušení tohoto rytmu. Jeho nahrazení rytmickým pohybem koňského hřbetu může znamenat návrat k uzdravení.

2.5. Vyvolání vzorce chůze a jeho reedukace

    Na rozdíl od ostatních rehabilitačních metod dochází u hipoterapie k reedukaci chůze zeshora dolů. Jak jsem výše uváděl, rytmický pohyb koně ve třech rovinách znamená přenos 90-110 impulsů/minuta z perifie přes zadní provazce míšní/zadní rohy do mozku. Následují pokyny eferentními drahami pro elementární kontrakci svalového vřeténka a uvedení svalu do činnosti. Čím více podnětů do mozku přichází, tím více nižších pohybových vzorců je nahrazováno pohybovými vzorci vyššími. Při praktickém provádění hipoterapie je vhodné tomu napomáhat cíleně kladenými otázkami, kterými se snažíme, aby si pacient uvědomoval postavení těla a jeho částí. Zdůrazňujeme zvláště polohy ruky a nohy, pacienta žádáme o pohyby horní končetinou/dolní končetinou tak jak to umožňuje hloubka postižení. Velmi vhodné je pacienta opakovaně žádat, aby koně pohladil po krku nebo poplácal po plecích postiženou končetinou. Kromě přenosu informací o této činnosti podporujeme psychickou vazbu kůň-pacient.

2.6. Staré patologické pohybové vzorce jsou nahrazovány standardními pohybovými stereotypy

     Při vzpřímeném sedu na koni se odblokuje trup od patologického vlivu dolních končetin. Tím se odblokuje vývoj následných patologických stereotypů (Gúth ) Polohování pacienta na koni v klidu nebo v kroku má za vliv vytvoření dostatečně široké báze nových pohybových stereotypů na vyšší úrovni, které mohou odblokovat a pozitivně působit na stávající patologické pohybové vzorce. A priori není rozhodující způsob sedu, podstatné je zajištění odpovídajícího množství impulsů. Vzhledem k tomu je vhodné provádět hipoterapii do 20 minut, optimálně 2x týdně.

2.7.Ovlivňování psychiky

     Hipoterapie působí pozitivně na sebevědomí, uvědomění si sebe samotného a snížení emoční hladiny. Zároveň odbourává nedůvěru a úzkost, napomáhá komunikaci a současně tlumí agresivitu a hyperaktivitu. Výše uvedené může vyvolávat dojem, že hipoterapie je všelék na psychické potíže. Podívejme se na zdůvodnění uvedených tvrzení, analyzujme nosné teorie vlivu hipoterapie na psychiku a toto vše dejme do kontextu s definicí psychiky od Freuda.

     Práci s koněm využívají různé psychoterapeutické školy. Přitom používají různých technik. Jak jsem již v textu zmínil, nepovažuji za racionální definování pedagogicko-psychologického ježdění jako samostatné části léčebného ježdění na koni. Naopak, považuji ho za velmi důležitou část hipoterapie, která napomáhá k dosažení dobrých výsledků.

     Lidský mozek je hierarchicky strukturovaný. Jeho nejstarší a nejprimitivnější část je společná pro živočichy od plazů po primáty. Limbický systém je v dalším stupni společný pro primitivní savce. Vývojově nejmladší část mozku je společná pro nejvyšší savce a člověka. Tomuto hierarchickému rozdělení mozku odpovídá i model trojvrstvové psychické činnosti podle Fraňkové a Kleina , kdy rozlišují pudové jednání, psychickou činnost k dosažení uspokojení základních potřeb a myšlení s vědomím etických a morálně-sociálních hodnot. Toto rozdělení evokuje racionálně podložené srovnání s teorií psychoanalýzy Sigmunda Freuda (Das Ich und das Es, 1923). Freud definuje Id, Ego, Superego (české ekvivalenty Já, Ono, Nadjá působí poněkud těžkopádně, ponecháváme původní terminologii). Ve své strukturální teorii lidské psychiky definuje Freud Id jako vědomou a podvědomou vrstvu psychiky, v níž je obsaženo naše vědomí, vnímání, aktuální paměť a racionální myšlení. Ego je dále místě, kde je naše psychika organizováno časově, prostorově a logicky. Ego čelí pudovým tlakům. To se projevuje např. u neurotika, který značnou část svojí energie vynakládá na zkrocení a odstranění nežádoucích pudů a jednání. Naproti tomu např. umělec využívá pudy k tvořivé činnosti. Koncentrací se dokáže ponořit do hlubin nevědomí a tam čerpat inspiraci. Mechanismem primárního procesu, řečeno ve zkratce, přetváří pudové síly v krásu umění. Superego se projevuje jako hlas svědomí jedince a současně kritický pozorovatel činů a fantazií. Prožitkově se jedná o pocit viny, výčitky svědomí, pocit méněcennosti, těžké deprese, agresivitu. Superego bývá zpravidla rozděleno na kladnou a zápornou identitu, na hlas racionální úvahy a paranoidu. Další vývoj psychoanalýzy prokázal mimořádný význam struktury Superega při vzniku duševních onemocnění. Lidský jedinec je schopen nalézt kompromis Id a Ego, Superego je však uzavřeným prostorem jedince, který nelze přímo ovlivnit. Jeho fungování je výrazem poměrně dlouhého ztotožňování se s autoritami a vnější realitou, vytváření vnitřního žebříčku hodnot. Vraťme se k širšímu definování Id. Freud uvádí, že Id je prostoupeno řadou obranných mechanismů. Řada z nich je na nevědomé úrovni, což dokazuje vliv sugestivního působení na jedince a schopnost podprahového vnímání. Jednání člověka je pak výsledkem působení všech částí psychiky (Id, Ego, Superego).

     Freudovo učení výrazně ovlivňuje teorii dynamické psychoterapie, kterou prosazuje, současně i prakticky provádí, Michaela Scheidhackerová , z Haarské psychiatrické nemocnice v SRN. Scheidhackerová transponuje Freudovo pojetí id, ega a superega do hipoterapie s tím, že kůň je reprezentantem Id (vrstva pudů, zbytková složka přirozených instinktů), pacientem zastupuje Ego (v něm je psychika organizována časově, prostorově, logicky a kauzálně) a fyzioterapeut zastupuje Superego (je vnější autoritou. Jeho činnost se prolíná do Id a Ega). Výsledný efekt vzniká ve vzájemné komparaci a průniku Id, Ega, Superega. Superego je však řídícím mechanismem, který zabezpečuje přenos vzruchů a podnětů z Id na Ego. Protože se jedná z podvědomé reflexy a podněty (Id-kůň) na pacienta (Ego) pod supervizí Superega (fyzioterapeut), je tento přenos bez-problémový. Nezastírám, že tato teorie je mi ve srovnání s ostatními nejbližší. Důvodů je několik:
1/ Vychází z teorie psychoanalýzy Freuda a z výslednice působení Id, Ego, Superego
2/ Kůň je v postavení Id. To odpovídá Freudově pojetí subjektu, který je nejen principem reality, ale navíc je prostoupen řadou obranných mechanismů (identifikace)/Kůň poznává handicapovaného pacienta a přizpůsobuje tomu svoje chování. Současně se jedná o vědomé a nevědomé prožívání/Kůň nejedná nepřátelsky. Pacient je Ego/Je buď současně handicapován a má psychické problémy nebo je omezen jednou veličinou. Ke koni přistupuje s obavou/Velký tvor. Kůň mu zprostředkovává neverbální kontakt, pacient přejímá frekvenci až 110 impulzů jdoucích z pohybu koně. Freud Ego definuje jako místo, kde dochází k ohraničení psychiky časově a prostorově. Příliv až 110 impulzů/minuta vede k vytěsňování stávajícího patologického psychického jednání. Probíhá substituce novými poznatky, které se v Egu nově uzavírají v jeho psychice/časově a prostorově, hlavně však logicky. Ego pacienta není nuceno čelit pudovým tlakům, nahrazuje je dostatečný přísun nových impulzů při hipoterapii. Superego/fyzioterapeut zajišťuje průnik Id, Ega v závislosti na způsobení vedení a provádění léčebného ježdění. Je logické, že tento postup je predeterminován profesionalitou fyzioterapeuta a jeho znalostí realizace léčebného ježdění.
3/ Neexistuje jedinec, který by byl zcela izolován od vědomých a nevědomých prožitků. Teorie Scheidhackerové proto spojuje neuromuskulární facilitaci prostřednictvím koně s pozitivním ovlivňováním psychiky pacienta.
4/ Mnoho pacientů s dětskou mozkovou obrnou, zpravidla vyjma diparetické formy, a Down syndromů trpí snížením intelektu až na hranici imbecility. Akcent na psychickou stránku léčebného ježdění je více jak žádoucí.

     K diskutabilním bodům širšího rozšíření teorie dynamické psychoterapie do praxe řadím obtížnou kvantifikaci výsledků. Mám na mysli kvantifikaci pozitiv u dětí, které nejsou dlouhodobě léčeny na psychiatrických klinikách. Přiznávám, byť jsem o tomto bodu často uvažoval, že neznám prokazatelnou metodu jak v hipoterapeutickém středisku přesně měřit pozitivum dynamické psychoterapie u dětí s DMO či Morbus Down. Jsme schopni kvantifikovat pozitivní vliv hipoterapie na pohybový systém handicapovaného dítěte a jeho části. Přínos psychické stránky u takto postižených dětí zůstává v rovině subjektivní, která je patrná každému účastníkovi léčebného ježdění. Hipoterapeutického výcviku se v našem středisku účastní u dva pacienti s DMO/dyskinetická forma. Snížení atetonických pohybů a celkové zklidnění je zřejmé. Myslím, že přínos školy dynamické psychoterapie potvrzují slova Joe Roydse , ředitele jezdecké školy pro mentálně handicapované děti v Anglii, který za posledních 15 let má zkušenosti s více jak 13 tisíci dětmi: "Koně jsou schopni rozeznat mentálně postižené dítě, a zvláště mají rádi nedostatek strachu u takových dětí. Jen těžko se dá přehlédnout speciální úsilí, které vyvíjejí ve styku s takovými dětmi. Někteří koně dokonce dělají menší kroky, čímž ulehčují práci jezdci anebo se chovají jako kdyby je vedl zkušený jezdec."

     Pozitivní vliv hipoterapie na psychiku pacientů je založen na několika faktorech:
1/ Neverbální rovina je základem vztahu kůň-člověk. Kůň je emočně neutrální a nemá předsudky na zažité stereotypy jednání. Stabilním chováním je schopen usměrnit nepřiměřené jednání jedince. To je důležité především u handicapovaných pacientů s mentálním postižením, okolím často nepochopenými či odmítanými
2/ Kůň reaguje teď a nyní. Reaguje přirozeně v dané situaci bez ohledu na budoucí důsledky tohoto jednání. Pacientovi nastavuje zrcadlo upřímnosti, nutí odložit masku přetvářky
3/ Člověk je přijímán jako vedoucí jedinec. U slabších jedinců však kůň přebírá roli ochránce.
4/ Kůň je schopen vyvolávat volné asociace a tím otevřít přístup k nevědomí. To může otevřít přístup potlačeným a dosud neprojeveným aspektům chování do reality.

     Problematiku pozitiv léčebného ježdění na psychiku handicapovaných dětí shrnuje Pauwová : "Ačkoliv kvalitativní data shromážděná od terapeutů, rodičů i pacientů podporují existenci klinicky významné změny u jezdců, statistické testy nebyly schopné tato zjištění potvrdit."