Léčené nemoci Hipoterapií

     Hipoterapie je vhodná pro léčbu nemocí centrálního nervového systému (viz dále) a vertebrogenních onemocnění jako celku.

     Z nemocí centrálního nervového systému vybíráme především o dětskou mozkovou obrnu (dále "DMO") a Downovu chorobu (dále "Down"). Důvodem je skutečnost, že především u těchto pacientů je provozována hipoterapie.

1. Dětská mozková obrna (DMO)

     Etiologii DMO je možné rozdělit na tři základní činitele:

- prenatální - jedná se především o stále diskutovaný, byť vědecky neprokázaný, vliv dědičnosti. Lesný uvádí, že DMO byla nalezena u třetiny sourozenců dětí s diparetickou formou a výskyt DMO u dětí, kde ve 25 % případů jeden nebo oba z rodičů trpěli "chronickým fyzickým onemocněním, jež postihlo přímo nervový systém"
- perinatální - počet případů s těžkou novorozeneckou žloutenkou zásluhou exsangvinací podstatně ubývá. Hlavní skupinu tvoří dnes těžké abnormální porody, především porody protrahované vzhledem k nebezpečí asfyxie
- postnatální - v současné době převládají rané kojenecké infekce, zvláště bronchopneumonie.

     Příčinou vzniku DMO je více faktorů dohromady. Determinující z nich zpravidla určuje formu dětské mozkové obrny. Dětská mozková obrna se dělí na :

1. Diparetická forma - projevující se postižením obou dolních končetin. Vzniká patrný nepoměr mezi velikostí trupu a dolními končetinami. Pacient je spastický. Projevuje se vadné držení pánve, které je patrné trupu při chůzi. Zpravidla jsou zkráceny předklonem pánve a svaly adductor longus, adductor brevis, adductor magnus. Může se přidat i zkrácení zpravidla m. musculus gracilis a m. obturatorius externus. Protože stehna jsou většinou ve vnitřní rotaci, dochází vytočením nohou ke vzniku širší stojné báze. Tím se ulehčuje i udržení rovnováhy. Přetížením m.triceps surae dochází k jeho zkrácení resp. Achillova šlacha upínající tento sval na tuber calcanei táhne patu nahoru. Tím vzniká pes equinus. K tomu se často přidružuje zkrácení m. tibialis posterior. Vzniká navíc noha kososvislá "pes equinovarus." Tím dochází k vytočení špičky nohy dovnitř. Omezena je abdukce a extenze v kyčlích (m. glutaeus maximus a m. glutaeus medius). Zkrácení m. glutaues medius et minimus udržuje vadné postavení pánve a následně i trupu. Je omezena až znemožněna dorsální funkce nohy (m. extensor digitorum brevis, m. extensor hallucis brevis). Pacient má pohyblivé a funkční horní končetiny, je schopen jejich využívání. M. rectus abdominis a i laterální svaly břicha jsou zpravidla ochablé. Inteligence je zachována. Vzhledem ke zkrácení výše uvedených svalů, postižení dolních končetin a vzniku pes equinovarus je hipoterapie pro tento druh postižení velmi vhodná. Vzhledem k zachování intelektu pacient spolupracuje, progrese stavu po aplikaci hiporehabilitační jednotky je zpravidla nejvíce zřetelná.

2. Hemiparetická forma - vzniká poškozením mozku v oblasti jedné polokoule. Toto poškození je vždy druhostranné vzhledem k postiženým končetinám. Dolní končetina je zpravidla volně pohyblivá v kyčelním i kolenním kloubu. Zkrácením m. triceps surae vzniká pes equinus, v těžších případech i m. equinovarus (zkrácení m. tibialis posterior). Hlavní postižení je projevuje na horní končetině. To je charakteristické přitažením paže k trupu a zvláště ohnutím ruky do dlaně, přitažením palce do dlaně a ohnutím prstů přes palec. Na tomto místě zdůrazňuji postavení prstů ruky. Při provádění hipoterapie mohou vznikat problémy se správným držením madel při sedu na koni. Jsou zkráceny m. abductor pollicis longus et abductor pollicis brevis (nesvede abdukci palce) a m. opponens pollicis (opozice palce). Pacient má problémy s rozevřením prstů do vějíře (m. interossei dorsales I.-IV.). Je omezena dorsální flexe ruky. To vede k nutnosti hledání substitučního úchopu při provádění hipoterapie. V závislosti na hloubce postižení je omezena i chůze. Typické je napadání při chůzi s převahou váhy na špičce. Protože dochází k poškození jedné mozkové polokoule, inteligence je snížena. Janda uvádí snížení intelektu u zhruba poloviny případů v různém stupni.

3. Kvadruparetická forma - je projevem diparetické formy DMO, kdy jsou kromě dolních končetin postiženy i horní končetiny. Dochází prakticky je stejnému zkrácení svalů a jejich postavení jako u hemiparetické formy DMO. Protože k poškození mozku dochází až v jeho kmeni, inteligence není snížena.

4. Bilaterální hemiparéza - jedná se o dvě hemiparetické formy DMO vedle sebe. Ložiska jsou umístěna v obou mozkových polokoulích, druhostranně vzhledem k postižení končetin. Postižení je těžké, často sekundárně doprovázené epileptickými záchvaty. Hybnost je výrazně omezena, pacient není schopen samostatného pohybu. Inteligence je snížena až na úroveň oligofrenie.

5. Dyskinetická forma - Tato forma postižení se projevuje trhavými nepotlačitelnými pohyby. Často jsou vyvolávány spontánně, jindy pacient reaguje na sebemenší podnět. S tím je spojena porucha řeči "huhňání", problémy s polykáním a dýcháním. Pacient není schopen koncentrace na vykonání úkolu. Tato forma DMO je často spojena s těžkým postižením intelektu. Spolupráce s pacientem a jeho vedení během rehabilitační jednotky je obtížná a zvláště psychicky náročná pro rehabilitačního pracovníka.

6. Hypotonická forma - Projevuje se celkovým snížením svalového tonusu. To na straně druhé vyvolává výrazně vyšší kloubní pohyblivost a nejistotu při chůzi. Více jak polovina této formy DMO je spojena se snížením intelektu až oligofrenií.

     DMO je indikována jako vhodná pro hipoterapii.

2. Morbus Down (Down syndrom)

    Protože děti s tímto postižením tvoří nemalou část pacientů využívajících hiporehabilitační výcvik v našem středisku, zařadil jsem toto onemocnění i do této kapitoly. V tomto případě se jedná o hodnocení pozitivního vlivu hipoterapie v oblasti obtížně měřitelné, psychoterapeutice. Subjektivní pozitivní vliv je zřejmý, jeho kvantifikace by si však zasloužila hlubší zpracování některým specializovaným psychiatrickým pracovištěm, které disponuje odpovídajícím diagnostickým vybavením.

    Janda uvádí výskyt Down syndromu u jednoho z 800 živě narozených dětí. Zásluhou prenatální péče tato hodnota vykazuje podstatný pokles. Tomu nasvědčuje i srovnání s věkovým průměrem dětí s Down syndromem využívajících hipoterapii, který mírně převyšuje dvacet let. Down syndrom je onemocnění na genetickém podkladě, kdy dochází k trisomii tj. dvacátýprvní chromozóm je místo normálního zdvojení přítomen trojmo. Typický je zpravidla podprůměrný vzrůst, výraz obličeje je podobný mongolskému typu. Horní i dolní končetiny jsou v poměru k délce trupu krátké. Patrná je rovněž zvýšená kloubní pohyblivost. Svalstvo celkem je výrazně hypotonické. U některých pacientů mužského pohlaví je výrazně zkrácená horní část m. trapezius. Děti mají smysl pro hudbu a rytmus. To je patrné po jejich posazení na koně, kdy se zpravidla velmi brzy vcítí do rytmu koňského pohybu. Inteligence se většinou snížena na úroveň oligofrenie.