 |
| ||||||||
| Příjmení a jméno: |  | |
| Adresa: | | |
| Doporučuje lékař: | | |
| Základní onemocnění: | | |
| Očkování proti tetanu dne: | | |
| Máte zkušenosti s hiporehabilitací: | Ano (1) | Ne (1) |
| Jezdil jste na koni: | Ano (1) | Ne (1) |
| U nezletilých souhlas rodičů/zákonného zástupce: | ||
| Souhlasím tímto s hiporehabilitací své dcery/syna jízdou na koni. | ||
| Dne: | Podpis: | |
| Tímto potvrzuji svůj souhlas se zásadami bezpečnosti jízdy na koni během mého pobytu v objektu hřebčína Mlékojedy. | ||
| Dne: | Podpis: U nezletilých podpis zákonného zástupce | |
dotazník ve formátu MS Word
